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CMACSH 2020:刘霆教授分享Ph阳性急性淋巴细胞白血病诊治进展
Original
蟹蟹
医学界血液频道
2021-12-24
收录于话题 #CMACSH 2020
17个
2020年9月24日-26日,中华医学会第16次全国血液学年会采用“线上+线下”模式召开。血液学年会上,国内外血液领域大咖云集,聚焦血液学研究最新进展。
在2020年9月26日的白血病专场,
四川大学华西医院刘霆教授
带来题为《Ph阳性急性淋巴细胞白血病诊治进展》的讲座,为我们系统介绍了Ph阳性急性淋巴细胞白血病诊治焦点。
成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一,约占成人急性白血病的20%-30%,国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案,完全缓解(CR)率可达70%-90%,3~5年无病生存(DFS)率达30%-60%。
其中有一种特殊遗传学异常的类型:Ph染色体阳性、即t(9;22)(q34.1;q11.2) BCR-ABL1的原始B细胞白血病。曾经Ph染色体阳性是高危不良预后指标,靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的应用明显改善了此类白血病的疗效。TKI是Ph+ALL治疗成功基石。TKI时代,Ph+ALL治疗更加需要精准分层,新型的TKIs药物可能是更多的患者受益。
接下来围绕着以下五个问题,
刘霆教授
对Ph+ALL的治疗进行了详细的介绍。
用何种TKI药物?
什么是Ph+ALL最适合的化疗方案?
中国临床肿瘤学会(CSCO)指南推荐,诱导化疗治疗基础方案为VDP(长春新碱+泼尼松+柔红霉素),可以不再应用左旋门冬酰胺酶(L-ASP)。对于小于60岁患者,I级专家推荐使用TKI抑制剂联合VDP/VP(长春新碱+泼尼松)方案,甚至可以联合Hyper-CVAD(环磷酰胺+长春新碱+吡柔比星+地塞米松或甲氨蝶呤+阿糖胞苷)。而大于60岁患者,建议使用TKI抑制剂联合VP方案或泼尼松。
自确诊之日起,应考虑联合应用酪氨酸酶抑制剂(TKIs),北美常用TKI抑制剂联合Hyper-CVAD化疗,多用于年轻患者。老年和脆弱类患者对强化疗和移植耐受性差,为了避免毒副反应,诱导治疗通常推荐低强度化疗联合TKI,但是尽管诱导缓解率高,但是疗效不能持久,5年生存率不高。在复发患者中,有相当高比例的TKI耐药T315I突变发生。
随着生存期的延长,更多患者出现单独中枢神经系统的复发或者髓外复发,尤其是未进行骨髓移植的患者,有建议增加鞘内预防化疗的次数,也可能需要进一步的措施来预防中枢白血病累及。
如何进行Ph+ALL分子生物学预后分层?
保持微小残留病变(MRD)持续阴性。MRD是ALL最强的预后因子,MDACC是早期分子学反应分层;淋系转录因子基因异常,IKZF1缺失突变会影响前壁细胞的黏附和传导通路异常。IKZF1
plus
(在IKZF1缺失突变基础上合并PAX5、CDKN28、PAR1的异常)预后更差。Ikaros基因可能作为Ph+ALL的治疗途径。分子生物学的应用可以为我们的治疗提供更精准的分层,从而达到更高的缓解率。
如何评估Ph+ALL异基因造血干细胞移植的地位?
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)适用于那些起病时存在高危因素(高白细胞、联合有其它染色体异常)或者微小残留病阳性的患者,是治愈PH+ALL治愈的金标准,但是要注意移植后的监测即MRD。观察BAR-ABL融合基因是否再次转阳,有没有激酶区的突变,T细胞的嵌合状态等清况。
根据MRD的结果,从而进行TKI的剂量的调整和换药,免疫抑制药物的减停及双抗的使用。年轻的Ph阳性ALL患者,如果有合适的干细胞供者,异基因造血干细胞移植仍然是推荐的根治方案;在诱导治疗期和移植后的维持治疗期均推荐TKI的治疗。
如何评估Ph+ALL自体造血干细胞移植的地位?
自体造血干细胞移植的作用在获得稳定CMR的患者得以肯定。GRAAPH2005研究发现,随着TKIs治疗Ph阳性ALL疗效的改善,应谨慎考虑HLA配型不相合的患者在CR1后是否必须进行all-HSCT,尤其是对于早期治疗反应较好的人群。
多项研究发现,如果选择完全分子学缓解的病人,达到CMR患者,自体与异体造血干细胞移植的疗效差不多。
如何评估Ph+ALL免疫治疗的价值?
现在复发ALL患者拯救性治疗,可以参考使用“双抗加一个细胞”:CD3和CD19及CAR-T细胞。复发患者可以采用新的TKIs以及blinatumomab、inotuzumab等单抗体挽救性治疗、达到CR2后以获得移植条件,其它新的治疗策略包括免疫治疗CAR-T、新药Bcl-2抑制剂等都是可供的选择方案。
但是,双抗并不一定只是复发难治性患者的适用药物。研究发现提前用于MRD持续阳性及巩固阶段的患者,可大大延长生存期。另外,去年ASH会议上提出,达沙替尼联合泼尼松治疗PH+阳性ALL,双抗进行序贯治疗,完全缓解率可以达到100%。
小结
针对致病基因突变靶点、多途径治疗,可能治愈疾病。新的靶向药物、免疫治疗可改变传统的治疗模式,尚需要我们不断探索研究。
本文首发:医学界血液频道
本文作者:蟹蟹
本文责编:祝无双
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
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